Is aan u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, ooit een verzekering geweigerd, opgezegd, onder beperkte of bijzondere voorwaarden voorgesteld, een claim geheel/gedeeltelijk afgewezen of is er een schade teruggevorderd in verband met onware opgave?
Strafrechtelijk verleden* Indien dit het geval is, dient u op grond van artikel 7:928 BW mededeling te doen van de feiten die binnen de afgelopen acht jaar tot strafrechtelijke vervolging hebben geleid. Onder strafrechtelijke vervolging zijn begrepen het verhoor als verdachte van een strafbaar feit, in verzekeringstelling, bewaring, voorlopige hechtenis, sepot, schikking met de Officier van Justitie, vrijspraak en strafrechtelijke veroordeling tot straf, een maatregel of geldboete.
Slotverklaring* Hiermee bevestig ik, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en dat ik mededeling heb gedaan van de feiten die voor Paardekooper Private Insurance van belang zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als de persoon van de verzekeringnemer en/of verzekerden.
Onderaan dit formulier leest u de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht uit art. 7:928 BW.
